お勉強
透析患者さんと検査
皆さんは透析（人工腎臓）が必要と言われた時は驚かれ、狼狽されかつ拒否された方も多いと思います。時には痛い目にあい、時間的な制約を受け、腎臓を治す治療ではない治療を終生続けねばならないことに対しては当然の反応かもしれません。しかし、心臓や肝臓が働かなくなった状態と違って腎不全は生きる喜びを充分に味わえ、将来は現在よりもっと容易になると期待される腎移植に備える治療とも言えます。
腎臓は血液をろ過（排泄）と再吸収（必要な物質を回収すること）することにより尿を作る臓器で窒素という老廃物の排泄、水分の調節、ナトリウム、カリウム、カルシウムなど電解質（ミネラル）の調節、酸塩基平衡の調節（人間の身体は不揮発性酸によって常に酸性に傾こうとしますが肺と腎臓によって弱アルカリ性に保たれています）に加えてエリスロポエチン（EPO）という造血ホルモンやレニンという血圧調節ホルモンさらにカルシウム（Ca）の代謝に不可欠なビタミンD（VitD）を産生する臓器なのです。
これに対して透析は不十分ながらも老廃物や水分の排泄、電解質の調節、酸塩基平衡の維持など必要最小限のことはできますが、必要な物を回収したり産生する機能は無く、また腎臓は２４時間休むことなく働いていますが透析は週３回しか行えず、腎臓に替わる治療としては最小限のことしかできないことを理解して下さい。
こういったことを理解していただいた上で慢性腎不全と検査について述べてみます。
- 体重測定・胸部レントゲン検査・ドライウェイト（基準体重）
これらは互いに密接な関係があり、透析前には必ず体重測定を行い中には「多すぎますよ」とお小言を頂戴する方もおられると思います。水分が出なくなれば体液量が増えますが、その量を知る最も簡単な方法が体重測定です。基準体重とは余分な水分がなく、透析後には到達しなければならず、心胸比を増大させない体重のことです。
体液量が増えれば心臓が大きくなりますが、胸（胸郭）の幅（Ｘ）に対して心臓の大きさ（Ｙ）がどのくらいなのか（Ｙ÷Ｘ×１００％を計算したものが心胸比で、一定以上（一応５０％までとされています）の人は余分な水が貯まっているということになります。 - 心電図・心エコー検査
心電図は不整脈（脈のリズムが乱れる）、狭心症や心筋梗塞といった虚血性心疾患（心臓を栄養とする血管に異変が起こり血液が流れなくなる）、心臓肥大などの有無や程度を調べる検査で、心エコーは心筋壁の厚さ、心内腔の大きさ、弁の厚さといった心臓の形態的変化や心筋や弁などの動きがリアルタイムにみられる機能検査でもあり心臓疾患の多い透析患者さん（以後は透析者と略します）にとっては不可欠な検査です。
- 血液検査
多くの検査がありますが必要最小限にとどめます。（ ）の数字は健常人の正常値、〔 〕は健常人、透析者共通の正常値。
- ナトリウム（Ｎa；136～145ｍEｑ/ｌ）
Ｎaとは食塩のことで身体の水分に影響を与え血液量を決める電解質です。塩分を多く摂れば口が渇き多くの水を飲むことになり、水分の出ない透析者ではむくみや体重増加、血圧上昇の原因となります。しかし、透析者で異常値を示すことは殆どありません。
- カリウム（Ｋ；3.5～5.0ｍEｑ/ｌ）
Ｋは筋肉や神経の興奮、伝達、収縮に関係する電解質で正常人では摂取量と同量のＫが尿中に排泄されうまくバランスがとれています。透析者でＫが蓄積されると四肢や口唇のシビレ感、筋脱力感などが出現し心臓の働きを妨害し脈が乱れ重篤な場合は心臓が停止します。果物や生野菜、特にバナナやメロン、豆類に多いことから要注意です。
- カルシウム（Ｃa；8.5～10.3ｍｇ/dl）
Ｃaの殆んどが骨にあり、骨の強度を支えています。その濃度は副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）やVitDなどによって維持されVitD欠乏状態にある腎不全ではＣaの値が下がります。これを感知した副甲状腺がＰＴＨ（副甲状腺ホルモン）を分泌させて骨からＣaを動員し血液のＣaの値を正常に保とうとします。このＣaはiＰと共に慢性腎不全にとって最も重大な合併症の一つである二次性副甲状腺機能亢進（2゜ＨＰＴ）と密接な関係を持つ電解質です。
- 無機リン酸（iＰ；2.6～4.5ｍｇ/dl）
iＰはＣaと共に骨に大量に蓄積されています。慢性腎不全によって排泄されなくなったiＰが高くなると異所性石灰化症（血管や軟部組織に石が沈着すること）、VitD産生障害、2゜HPTの進行などの原因となり極めて厄介な問題で「静かな殺し屋」とも呼ばれているくらいです。透析によって除去される量には限界があり蛋白質制限やiＰ吸着剤（炭酸カルシウムや塩酸セベラマー）の内服などによって厳格に管理されねばなりません。理想的には2.6～5.0ｍｇ/dlでコントロールしたいところです。
- マグネシウム（Ｍｇ；1.8～2.5ｍｇ/dl）
腎不全では高Ｍｇ血症を示しますが明らかな症状はなく5ｍｇ/dlを超えることは極めて稀です。
- 尿素窒素（9～20ｍｇ/dl）
蛋白質に含まれており窒素の燃えかすが腎臓に運ばれて尿中に排泄されます。腎機能の指標とされ腎不全で上昇します。透析者では70ｍｇ/dlあたりでの管理が良いとされていますが蛋白質の摂り過ぎ、透析不足、消化管出血やステロイドホルモンの内服などでも上昇します。一方、余りにも低値を示す時は蛋白質の摂り方が少な過ぎることが考えられます。
- クレアチニン（男0.8～1.2、女0.5～0.9ｍｇ/dl）
尿素窒素と同様に腎機能の指標とされます。腎不全で上昇しますが、筋肉内で産生されるため筋肉量の多い人で上昇し、糖尿病性腎症の初期やお年寄りの女性では腎機能に関係なく低値を示します。透析者では20ｍｇ/dlを超えることはなく、余りにも高値を示す時は透析不足を考えなければなりません。
- 尿酸（男4.0～7.0、女3.0～5.5ｍｇ/dl）
プリン体（アルコールや動物の内臓・肉汁に多い）の最終代謝物で痛風や尿路結石の原因となります。腎不全では高値を示しますが、必ずしも下げる薬は必要としません。繰り返し痛風発作をきたす人には投薬しますが、これらの薬は重篤な発疹や白血球や血小板の減少など副作用をきたすことがあり要注意です。
- 赤血球（男430～570万/μl、女370～500万/μl）,ヘモグロビン（Ｈｂ；男13.5～17.6ｇ/dl、女11.3～15.2ｇ/dl）,ヘマトクリット（Ｈｔ；男40～52％、女34～45％）
これらは貧血を表わす指標で、透析者はＥＰＯ欠乏によって赤血球生成不足による腎性貧血を合併しており、Ｈbは各組織へ酸素を運搬していることからその欠乏は組織の酸素不足となり生体機能への影響をおよぼします。この問題を解消したのが遺伝子組換えヒトエリスロポエチン（γＨuＥＰＯ）で透析者の生命予後を改善した最大の要因の一つです。ＥＰＯ療法の目標Ｈbが10～11ｇ/dl（Ｈｔ値30～33％）ですが、高価な薬であり今年から包括医療の中に含まれることになりその使用が困難となることが危惧されます。
- 鉄（男59～161、女29～158μｇ/dl）,フェリチン（男10～190、女5～80ｎｇ/ｍｌ）
鉄は造血に必要な金属元素でフェリチンは鉄を貯える蛋白でこの低下は体内の鉄減少を意味します。透析者は、ＥＰＯ投与によって鉄の使用量が増えたり透析器への残血などから鉄欠乏貧血になり易い状態にあります。
- 白血球〔4,000～10,000/μl〕
感染防御作用や免疫機構の主役で一般的には細菌感染症の時に増加し、3,500以下の低値では血液疾患を始め種々の病気を考えねばなりません。
- 血小板〔15～40x104μl〕
血液凝固に関係する血球で変動の多くは減少症で血液疾患などでみられますが、日常的にはウイルス感染による一過性の場合です。
- ＧＯＴ ・ ＧＰＴ〔10～40IU/l・5～45IU/l〕
肝臓で作られる酸素で細胞の変成・壊死によってその値が上昇し肝胆道疾患、心臓疾患、溶血性疾患の診断、程度、経過に用いられます。透析者は低値を示しますが問題となることはありません。
- アルカリフォスファターゼ〔92～280IU/ｌ〕
ほとんどが肝臓由来の酵素で胆道癌など胆汁の流出障害や肝機能異常などで増加し、透析者では骨の新生状態をみることもあります。
- その他、肝・胆道系疾患で上昇するγGTP
（グルタミールトランスペプチターゼ）やＺＴＴ（硝酸亜鉛混濁試験）などがありますが、詳細は省略します。
- ＬＤＨ〔230～460IU/ｌ〕
身体の組織が壊れることによって増加する酵素で心筋梗塞、肺梗塞、肝炎、悪性腫瘍などで高値を示します。
- クアチンキナーゼ〔男50～190IU/ｌ、女35～170IU/ｌ〕
エネルギー代謝の上で大切な反応を促進させる酵素で心筋梗塞、脳血管障害・髄膜脳炎などで高値、甲状腺機能亢進症、慢性関節リウマチ、急性ウイルス性肝炎などで低値を示します。
- 総ビリルビン〔0.2～1.0mg/dl 間接0.7～0.8mg/dl 直接型0.3mg/dl以下〕
消化管からの脂肪吸収を助けるため肝臓で作られ胆嚢に蓄積されます。ビリルビンの排泄障害によって皮膚や眼瞼結膜が黄色になるのが黄疸で2.5～3.0mg/dl以上で出てきます。肝・胆道疾患を主として高値を示します。
- コリンエステラーゼ〔男203～450U、女179～354U〕
肝などにある酵素で蛋白合成や栄養状態を示す肝機能検査で肝硬変や肝癌、栄養失調などで低値を示します。
- アミラーゼ〔45～150U/dl〕
異常高値が重要で先ず膵臓疾患を疑い、稀には唾液腺疾患のこともあります。腎不全では腎臓からの排泄障害により高値を示します。
- 総コレステロール〔130～250ｍｇ/dl〕
肝臓で作られる脂肪成分で遺伝的な家族性総コレステロール血症、食べ過ぎや糖尿病、ネフローゼ症候群などで高値を示し動脈硬化の危険因子として成人病検診では常に測定されます。
- 中性脂肪〔トリグリセライド；35～150ｍｇ/dl〕
脂肪成分の一つで男性は女性より高く、食事中の脂肪量に関係し多く食べるほど高値となります。遺伝性、食事性、糖尿病患者、肥満者などで高値を示し動脈硬化の危険因子です。
- ＨＤＬコレステロール〔基準値は年代や性別により異なる ｍｇ/dl〕
総コレステロールに含まれ、動脈硬化に対して予防的役割を果たし、肝障害者や高中性脂肪者で低値を示すことが多く 40ｍｇ/dl以下ではカロリー制限、禁煙、運動など何らかの治療が必要と言われています。
- 血清蛋白・アルブミン
血清蛋白は五つのグループに分けられそれぞれに存在する主な蛋白の増減を推定することによって病気の診断に役立てようとするものです。中でもアルブミンは肝臓で作られ血清蛋白の 60～70％をしめており他の蛋白合成に用いられたり、栄養障害や炎症など種々の疾患で低下することから全身状態の良否判定の参考となります。
- 血糖〔70～110ｍｇ/dl〕
血糖値は食事の摂り方によって変動し、12時間以上絶食した状態の値を空腹時血糖といい健常者では 110ｍｇ/dlを超えることはなく食後2時間で前値に戻ります。空腹時血糖が126ｍｇ/dl以上、随時血糖が200ｍｇ/dlでは糖尿病型となります。糖尿病の人はこの値がコントロールの目標となりますが、1回の測定で良し悪しが判定できず一日に数回の測定をして状況を判断します。 腎不全が悪化し、透析導入前はインスリンの持続時間が延びるため血糖が低下し糖尿病が軽くなるような状態が往々にしてみられます。また、透析中血糖値が低値を示す傾向にあることからインスリンの投与量を透析日、非透析日で変更することがあります。
- ヘモグロビンＡ1ｃ〔ＨｂＡ1ｃ；4.3～5.8％；測定法による差があり〕
血糖コントロールの指標として使われます。合併症を防ぐには24時間の血糖コントロールが必要ですが、糖尿病の血糖値は変動が大きく日常生活でたびたび測定することは困難です。このため1回のＨｂＡ1ｃ測定で1～2カ月におよぶ血糖コントロール状態を大まかに知ることができます。合併症を防ぐには 7％以下に抑えることが必要です。しかし、ＨｂＡ1ｃには問題がありグリコアルブミンによる評価がより正確であるとも言われ始めているようです。
- Ｃ－反応性蛋白〔ＣＲＰ；0.5ｍｇ/dl以下〕
細菌感染症や膠原病、悪性腫瘍などの急性炎症や組織崩壊で鋭敏に上昇することから炎症のマーカーとして用いられます。
- 副甲状腺ホルモン（intact ＰＴＨ；10～65ｐｇ/ｍｌ）
腎不全では血清Ｃａが低下することにより副甲状腺の受容体が働きＰＴＨを分泌して骨からＣａを動員し血清Ｃａを正常に戻そうとします。しかし、腎不全では受容体が減少していることからＰＴＨの分泌が多くなりそこに高リン血症が加わって 2゜ＨＰＴとなります。2゜ＨＰＴは骨が溶け出す繊維性骨炎を来たし骨の脆弱化の他、血管の石灰化、骨・関節痛・腱の断裂・かゆみ・貧血などの原因となり透析者の予後に大きく影響します。薬による治療方針としてはＰＴＨ150～300ｐｇ/ｍｌ、血清Ｃａ値8.4～10.2ｍｇ/dl、血清ｉＰ値3.5～5.5ｍｇ/dl、ＣａとｉＰの積が55以下が推奨されています。一度、2゜ＨＰＴをきたすと薬による治療は困難で、手術的に副甲状腺を摘除するか副甲状腺内に直接アルコールや薬を注入する方法がとられます。
- ナトリウム（Ｎa；136～145ｍEｑ/ｌ）
- 画像検査（腹部ＣＴ・超音波検査）
透析患者さんは一般集団と比較し全ての癌には当てはまりませんが、腎癌を代表として甲状腺癌、舌癌、肝臓癌、子宮頚癌、悪性リンパ種などの悪性腫瘍が高頻度に発生します。その原因は明らかでないですが、ウイルス感染や免疫異常などが示唆されています。
これらの癌を早期発見するために少なくとも一年に一回は腹部ＣＴや超音波検査が必要です。
なお、インターネットご利用の方で慢性腎不全に関するより詳細な情報をご希望の方はWeb site：kidneycoｍｍunity を検索してください。 春木 繁一先生によれば、透析患者さんは段階的に身体因性抑うつ、反応性（心因性）抑うつ、うつ病（大うつ病）に陥る危険性があると指摘されていますが願わくは希望を持って透析ライフをエンジョイしていただきたいものです。
エムラクリームについて
血液透析患者さんは透析ごとに、色々なストレスを感じられていることと思います。先ず、嫌なのが穿刺痛です。大きな針を2回も刺されるわけですからですから物凄いストレスでしょう。我々も穿刺していて思うのは「痛いであろうな」と思い、絶対に失敗しない事を言い聞かせながらやっています。
穿刺部位を同一箇所にすると、痛みは楽です。しかし、これは禁じ手です。何故なら、この場所が狭窄（狭くなる事）を起こし、シャント閉塞の原因となるからです。
昔と違い、最近は「エムラクリーム」といった優れものが出てきて殆ど痛みを感じません。透析1時間ほど前に穿刺部に塗り、テープを貼っておくだけです。
出来るだけ、ストレスを減らして頑張りましょう。
透析患者の膀胱がん
一般的には透析患者さんは尿量が少ないか、長期に亘ると全く出ない状態になります。私は余り経験が有りませんでしたが、透析歴5年の男性で、突然、輸血を必要とする程の多量の血尿があり原因は膀胱癌でした。
もし、肉眼的血尿（目で見て赤い尿）があった場合は直ぐに主治医に連絡して下さい。
透析中の低血圧について
透析患者さんは尿量が少ないか、長期に亘ると全く出ない状態になり、透析によって除水しないといけません。除水によって個人的に適切な体重の事をドライウエイト「体液量が適正で、透析中に過度の血圧低下を生ずることなく、かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重」とされています。目的は、透析治療中に大きな血圧低下を来さないため、さらには、心筋梗塞などの合併症が少なくなる目安として定められています。
ドライウエイトは透析治療を行っていない間に増加した体重を、除水により除去するための目安となり、透析治療後の体重の目安となります。
一般的には透析後半に見られるもので、体液（水）の抜き過ぎによるものですが、補液を行う事もあり、患者さんの病態によっては、アメジニウム（商品名：リズミック：心臓の収縮力を高めて血液の拍出量を増し、また、血管を収縮させて血圧を上げる働き）やドロキシドパ（ドプス）と言う神経性起立性低血圧を含む低血圧の治療のために生み出されたもので、透析患者の低血圧に評価されています。
「こむらがえり」について
しばしば経験されるのが、こむらがえりです（筋ケイレンとも言われます）。これは透析中での血圧低下や身体の水分の急激な変化、電解質（水に溶けると電気を通す物質で、主なものは、ナトリウムやクロール、カリウム、カルシウム、マグネシウムなどがあります）のバランスの変動などによって血液循環が悪くなり、筋肉の酸素不足になることが原因と考えられています。
その他、低カルシュウム血症、低カリウム血症、低マグネシュウム血症、カルニチン不足（カルニチンは透析患者さんで欠乏することが多く、重要なビタミン様物質であり、骨格筋や心筋に多く存在し必要とされる十分な量は体内で産生されますが、医学的理由によって充分量が産生されないことがあり、必須栄養素とされるものです）などが考えられ、繰り返す場合は血液検査によって確認する必要があります。
これを防ぐには急激な除水を行わないように、体重コントロールを行うことや、日頃からリハビリなどで筋肉の柔軟性や筋力を保っておくことが予防となります。
低マグネシュウム血症が有ればマグミットの投与とか、しばしば使用されるのが芍薬甘草湯です。しかし、副作用も多く要注意と考えられます。また、筋弛緩剤であるダントロレンも有効です。
高カリウム血症治療薬ロケルマについて
透析患者さんで、危険な症状の一つが高カリウム血症です。血液１リットル当たり5.5mEq以上だと高カリウム血症と言われ、異常に高くなると、不整脈が生じて心停止に至る危険があります。新鮮な野菜や果物、肉などに多く、どれもが食べたい食物です。
ロケルマは他の薬剤と異なり、水分で膨れる性質はなく腸を詰まらせる副作用はないと言われ、１日１回、5グラム、透析をしない日に飲みます。しかし、低カリウム血症もまた不整脈などの原因となり危険ですので体の状態などに応じて、また、定期的に血清カリウム値の測定を行いながら服用する事が行われます。ただし、最高用量は１日１回15グラムまでとされています。
矢嶋息吹